質問者：江本 元532024/12/13 9:02QuestionAnswerQuestionAnswer骨隆起はなぜ起こるのか？無歯顎患者の骨隆起部で顎骨壊死した場合，顎骨壊死の原因は抜歯ではないのか？ また，なぜ顎骨壊死は起こるのか？APPE_p048-061_TQ01_toku2.p4.pdfSRPだけで骨が再生したのはなぜか？APPE_p048-061_TQ01_toku2.p5.pdf結合組織移植だけで骨が再生したのはなぜか？APPE_p048-061_TQ01_toku2.p11.pdf力だけで骨は壊れるのか？APPE_p048-061_TQ01_toku2.p3.pdf歯周組織再生材料で骨が再生するのはなぜか？APPE_p048-061_TQ01_toku2.p7.pdf質問者：吉野 晃図3a図3b図3a，b 経時的に増大した上顎口蓋隆起．a：2015年4月．b：2024年5月．部に偏った骨膨隆を認めます．約10年経過した現在，合力（メカニカルストレス）の産物であると認識され2つの骨隆起は接触するまでに発育してしまいましてきました．しかし，環境因子よりもむしろ遺伝的た．また，咬耗と思われる歯質欠損も併発し，潜在要因のほうが強いと考える報告4もあり，その発生 患者は51歳，女性．口蓋正中部と上顎右側大臼歯併して発症しているため，古くから長期にわたる咬的な力の関与が疑われます．メカニズムは明らかではありません．そこで骨隆起 骨隆起は過度の咬合力を推察できる臨床所見と合の発達と咬合力の関係性についてお聞きしたいです． 力が粘膜や歯根膜に加わると，Q02の図2aのように骨を強化する仕組みが存在するのです．骨隆起うに炎症と骨吸収が生じますが，骨（骨細胞や骨膜）の好発部位は，咬合力が最終的に集積する場所と一に加わった場合には骨形成に傾くと考えられます．致することが示されています6．咬合力の強い患者2001年に骨の形成を抑える“スクレロスチン”というさんの顎骨はアスリートの骨のような状態であり，タンパク質が発見されました5．スクレロスチンの力に負けないように，また顎骨を補強するように生遺伝子を欠損した患者さんでは，全身の骨が丈夫に体が反応した結果，骨隆起が形成されると考えられなり骨折リスクは減りますが，頭蓋骨も分厚くなっています．てしまい，脳が圧迫されてさまざまな神経症状が生じます．このような患者さんは，例外なく口腔内に巨大な骨隆起を発症します． 通常は，スクレロスチンは骨に埋もれている“骨細胞”が産生しており，骨に力が加わると産生が抑2特 集えられ，骨形成の抑制が解除されることで，骨量が増加します．アスリートの骨は丈夫なことが知られていますが，これは運動によって骨に力が加わり，骨細胞でスクレロスチンの発現低下が起こるためと考えられています． 力が頻繁に加わる骨の部位では，力に負けないよthe Quintessence. Vol.44 No.1/2025—005151 患者は82歳，女性．義歯装着後，良好に経過して2024/12/13 9:02いました．しかし，骨粗鬆症の診断のもと，ビスフォスフォネート製剤内服薬（ボンビバ，大正製薬）を使用後，上顎口蓋正中部の義歯接触による潰瘍形成が認められました．義歯調整を繰り返すも潰瘍 顎骨壊死は抜歯が原因で発症するとされてきましたが，近年では細菌感染が壊死の起因となっており，感染源となった保存不可能な歯はむしろ骨への感染に気をつけながら抜去したほうが（抜歯前によく汚れ質問者：斎田寛之図7a図7b図7a，b 患者は49歳，女性．₆には垂直性骨欠損が認められた（a）．根管治療と並行して，歯科衛生士（片山奈美）がSRPを行った．次第に歯周ポケットは減少し，同時に骨が再生した．6年後のデンタルエックス線写真では，歯槽頂部歯槽硬線も明瞭に観察できた（b）．52p048-061_TQ01_toku2.indd 52周炎進行が認められ，₆には初診時に最大で11mm6年後のデンタルエックス線写真でも再生したと 患者は49歳，女性，非喫煙者．全顎的に重度の歯みで，1年後には歯周ポケットは4mmまで改善し，の歯周ポケットが見られました．いってよいレベルまで改善しています．SRPだけで 根管治療と並行して，歯科衛生士が行ったSRPの骨が再生したといってよいのでしょうか？ 歯周組織の再生を促す善玉タンパク質として，異物と認識し，骨を溶かすことによって悪くなったDEL-1（Developmental Endothelial Locus-1）という歯を排除しようとします．SRPは患者さんの免疫系分子が注目されています．DEL-1は，炎症を起こにとって“非自己”となってしまった歯を，“自己”にす免疫細胞が歯肉に集まってくるのを抑えるのと同戻してあげる哲学的な作業ともいえるのではないで時に，破骨細胞の働きを直接阻害することによってしょうか．炎症性骨吸収を抑制します．さらに骨芽細胞を活性化することで，骨の再生にも寄与する可能性が示されています． Maekawaら14は，サルの歯肉にDEL-1を注射すると歯周病が改善することや，DEL-1遺伝子を欠損したマウスでは歯周組織の修復が正常に起こらな2特 集いこと15を報告しています． 面白いことに，SRPによって感染源が取り除かれると，患者さんの歯肉溝滲出液でDEL-1の濃度が上昇することが示されています16．SRPは単に汚れ質問者：髙井基普の発現を促進する重要な意義ももつのです．を取るためのお掃除ではなく，歯周組織で再生物質 生体は，プラークや歯石がべっとりとついた歯をthe Quintessence. Vol.44 No.1/2025—005555図9 インプラント周囲の外科処置時APPE_p048-061_TQ01_toku2.p8.pdf図10a，b 術後15年経過時の口腔内写真およびCBCTボリュームレンダリング像．インプラント体表面上の一部に骨の添加が認められた（矢印部）．2024/12/13 9:02ab7（開窓時）． 患者は，他院で施術された₃相当部インプランディスカラーを改善しました．ト治療の歯肉部黒変（ディスカラー）を主訴に当院に 術後15年経過した際，他部位の治療時に撮影した来院しました．開窓時，インプラント体表面に皮膜CBCTボリュームレンダリング像にて，インプラン（骨膜？）を確認したため，骨補填材を填入せずに上ト体表面上の一部に骨の添加が確認できたのですが，皮付結合組織移植を行い，歯肉の厚みを増すことでこの骨は一体どのように再生したのでしょうか． 本症例では，インプラント表面に骨膜が薄く残存 歯科や整形外科の臨床現場では，外傷，腫瘍，感しており，結合組織移植によって骨膜が保護および染など，さまざまな刺激に応じて骨膜が肥厚して新刺激されたことで，骨膜から新生骨が形成されたと生骨形成を起こす“骨膜反応”という現象が古くか考えられます．顎骨の骨膜には骨芽細胞の種となるら知られており，放射線画像所見として骨髄炎の診幹細胞がたくさん存在しており，刺激に応答して骨断にも使用されてきました．筆者ら22は最近，口腔形成を起こすことが報告されています21．がんが顎骨に近接すると骨膜が肥厚して防御壁をつくることで，骨へのがんの浸潤を物理的に防ぐことを発見しました．骨膜は骨再生能だけでなく生体防御能も宿している可能性が示され，その驚くべきポテンシャルに注目が集まっています． 進化論的には，骨の起源は外骨格（皮骨）であり，体表面を覆う鎧のようなもので，主な機能は外敵や病原体から身体を保護することでした．骨膜がさまざまな刺激に応答して骨の外層を補強する性質は，古代生物の外骨格が宿していた生体防御能の名残なのかもしれません．58the Quintessence. Vol.44 No.1/2025—0058p048-061_TQ01_toku2.indd 58QuestionAnswerQuestionAnswerQuestionAnswerQuestionAnswer質問者：吉野 晃図4a図4b図5a図5b図4a，b a：難治性の義歯性潰瘍（2021年11月）．b：患者は骨粗鬆症で通院中であり，MRONJ（薬物関連顎骨壊死）が疑われた（2022年1月）．図5a 脱落したインプラント体．図5b 周囲の不良肉芽を掻爬し，病理検査へ出した． インプラント埋入後1か月，カバースクリューをによる急性炎症像は指摘できませんでした」とのこは一向に改善せず，ますます骨露出は顕著となり，外す際に突然インプラント体ごと抜けてきてしまいとでした．病理検査の結果通り細菌が原因でないとMRONJ（薬物関連顎骨壊死）と診断しました．ました．原因を探るために肉芽を掻爬して病理検査すれば，何の原因によってインプラント体ごと抜け 過去，MRONJは抜歯が原因として議論されてきに出したところ，「標本中の肉芽組織には細菌感染るような現象が起こるのでしょうか？ましたが，あらためてMRONJのメカニズムについてお聞きしたいです． 免疫細胞は微生物だけでなく，ダメージ関連分ても骨吸収が進んでしまう場合があるのではないか子パターン（DAMPs：Damage-Associated Molecular と想像します．を取り，抜歯後は閉鎖創とする），顎骨壊死の予防にPatterns）と呼ばれる分子を認識し，活性化して炎症 DAMPsが存在するということは，細胞にとって効果的であるという説が提唱されています7．を起こすことが近年の研究で解明されています．は内臓が体の外に飛び出してしまっている状況です． 通常は骨が感染しても破骨細胞と骨芽細胞のリモ 細胞が傷ついたり死んだりした時には，普段は細私たちが散歩していて，道に心臓や肝臓が転がってデリングによって新鮮な骨に生まれ変わりますが，胞の中にしか存在しない分子（核酸や細胞内タンパクいたら間違いなく警察を呼ぶでしょう．細胞にとっ骨粗鬆症薬によってリモデリングが抑えられた状況質）が細胞の外に放出されます．これらの分子は総ても同じことであり，DAMPs（飛び出た内臓）を警察では，感染した骨が長期間残存して最終的に壊死に称してDAMPsと呼ばれ，強力に炎症を引き起こす（免疫細胞）が見つけると，炎症を起こして生体に異至る可能性が考えられます．骨粗鬆薬によって壊死ことでさまざまな疾患にかかわることがわかってき常事態を知らせる仕組みが備わっているのです．が生じるのは全身の骨の中でも顎骨だけです．顎骨ています8．は粘膜直下に存在し，全身でもっとも感染を受けや さらに，骨を吸収する破骨細胞も，骨細胞が死んすい骨であるため，感染が顎骨壊死の原因であるとだ際に放出されるDAMPsを認識し，活性化して骨ら細菌が骨へ感染し壊死を起こしたと考えられま 歯科臨床の現場では，ドリリングやインプラントいう説は理にかなっています．細胞が死んだ部位の骨を吸収することが報告されて 図4の症例では，無歯顎患者の粘膜の潰瘍部かいます9．す．細菌は大きく開いた玄関（抜歯窩）からだけでな埋入にともなう物理刺激や熱刺激によって，顎骨のく，思いもよらないルートから侵入するタチの悪い骨細胞が死ぬことが報告されています10．患者さん泥棒のようなものです．骨粗鬆症の薬を使っているの背景によっては，ドリリングや埋入による骨細胞患者さんでは，歯周疾患だけでなく粘膜の潰瘍にもの死とDAMPs放出，その後の炎症と骨吸収が激し留意する必要があります．く起こる場合があり，感染がコントロールできていthe Quintessence. Vol.44 No.1/2025—0052the Quintessence. Vol.44 No.1/2025—00532024/12/13 9:02p048-061_TQ01_toku2.indd 53質問者：斎田寛之図11a図11b図11a，b 患者は91歳，女性．プラークコントロールは悪いながらも歯周炎の進行は緩やかだった．しかし，95歳前後から歯周炎が急速に進行し，多くの歯が抜歯となった．a：91歳．b：98歳． 患者は91歳，女性．臼歯部に欠損はあるものの，増し，わずか2，3年で図11bのような状況になりこの時点まではプラークコントロールが悪いながらました．も欠損の進行は緩やかでした． さまざまな原因があるとは思いますが，加齢によ しかし，95歳前後から急激に歯周炎の進行速度がり歯周病が悪くなりやすいのはなぜでしょうか？ 加齢は免疫系にさまざまな影響を与えます．免疫組織がダメージを受けるために，歯周病を含むさまには大きく分けて“獲得免疫”と“自然免疫”があり，ざまな感染性疾患が増悪しやすくなると考えられて前者は病原体を特異的に認識して効果的に狙い撃ちいます．するライフル銃のようなイメージ，後者は非特異的 手榴弾型の免疫細胞を生み出しやすくなった“老に爆発する手榴弾のようなイメージです．化した造血幹細胞（免疫細胞を含む，あらゆる血液細 加齢にともない，ライフル型の機能が落ちてゆく胞を生み出す元となる細胞）”を除去することで免疫と同時に，手榴弾型が暴発しやすくなることが報告系を若返らせることができると報告されており，今されています23．ライフルが病原体を効率的に排除後の展開が期待されます23．できなくなり，さらには手榴弾の暴発により自分のthe Quintessence. Vol.44 No.1/2025—0059592024/12/13 9:02p048-061_TQ01_toku2.indd 592024/12/13 9:02インプラント治療後の骨吸収の原因は？APPE_p048-061_TQ01_toku2.p6.pdf加齢によって歯周病が悪くなりやすいのはなぜか？APPE_p048-061_TQ01_toku2.p12.pdf2特 集質問者：曽根田皓士図2a図2b図2a，b a：外傷性の咬合力と思われるエックス線透過像が確認できる（2017年6月）．b：咬合調整後約7年．デンタルエックス線写真では改善傾向に見える（2024年5月）． 患者は55歳，男性．₆のデンタルエックス線写真欠損の回復傾向が認められました．の透過像は外傷性の咬合力によるものと判断しまし 本症例が示すように，力（咬合力）のみで骨が破壊た．ナイトガードの使用と咬合調整によって，デンされる，または力を除去することで骨が回復するこタルエックス線写真上では近心の歯根膜と遠心の骨とはあるのでしょうか？ 近年，特殊な動物飼育設備が開発され，常在菌が 以上のことから，細菌がいない状況でも力だけでいない完全無菌のマウスで実験することが可能にな骨吸収が起こりうることが実験的に証明されていまりました．興味深いことに，無菌マウスを硬い餌です．実際には無菌状態の患者さんはいませんし，細飼育したり，歯肉を物理的に刺激すると，歯周組織菌が歯周病の発症および進行に重要な役目を果たすに免疫細胞が集まってきて炎症と骨吸収が生じるこことに疑いの余地はありません．「細菌と力のどちとが示されました3．らが重要か？」という質問を受けることがありますが，単位がまったく違う2つの要素を比較することはできず，患者さんによっても口腔内部位によっても異なる（主に力で骨吸収が起きている場合もあれば，細菌が主役の場合もある）と考えられます． 面白いことに，前述の論文3では皮膚でも同様に，力が繰り返し加わると免疫細胞が集まってくることが示されています．皮膚や粘膜は外界と接するバリア部位であり，刺激が加わると免疫細胞がパトロールに駆けつける仕組みが備わっているのでしょう．皮膚は面積が広く人体でも最大の臓器の1つなので，乾布摩擦が免疫を刺激するという言い伝えにも一理あるのかもしれません．50the Quintessence. Vol.44 No.1/2025—0050p048-061_TQ01_toku2.indd 502024/12/13 9:02p048-061_TQ01_toku2.indd 512特 集質問者：吉野 晃図6a図6b図6a，b a：垂直性骨欠損に対してリグロス（科研製薬）を用いて歯周組織再生療法を試みた（2021年3月）．b：デンタルエックス線所見では改善傾向を認める（2022年8月）． 患者は65歳，女性．₇近心に垂直性骨欠損を認されたリグロスのほか，幼若ブタ歯胚からエナメルめたため，リグロス（科研製薬）を使用した歯周組織マトリックスタンパク質を生成したエムドゲイン再生療法を行い，良好な結果が得られました．（ストローマン・ジャパン）が広く臨床応用されてい 歯周病によって垂直性骨欠損が生じた部位の歯槽ます．なぜこれらの材料が骨再生に有効なのでしょ骨や歯根膜を再生する材料としては，2016年に承認うか？ 組織再生は植物育成にたとえられ，土（足場），栄根膜にセメント質や歯槽骨の元となる幹細胞が存在養（サイトカインなど），種（幹細胞）の3つが揃ったする可能性が以前より報告されていました11．時に組織再生が可能となります．歯周組織では，歯 また最近の研究では，歯根膜の細胞を標識して運命を追跡する実験が行われ，実際に生体内で歯根膜細胞が骨芽細胞やセメント芽細胞に分化して歯周組織の恒常性を保つ様子が観察されています12． 骨組織にも，骨髄，骨膜，骨内膜，軟骨など，部位特異的にユニークな幹細胞が存在しており，骨欠損の部位や程度に応じてさまざまな幹細胞が骨再生に寄与することが示されています13． 歯科で使われている歯周組織再生材料はそれぞれ土に相当する骨補填材や栄養に相当する生体材料（エムドゲインやリグロスなど）を投与することにより，歯周組織に存在するさまざまな幹細胞の発育を促すことで組織の再生を助けていると考えられます．54the Quintessence. Vol.44 No.1/2025—0054p048-061_TQ01_toku2.indd 542024/12/13 9:02p048-061_TQ01_toku2.indd 55QuestionAnswerQuestionAnswer 歯周病にかかわる代表的な悪玉細菌として，P.g.菌（Porphyromonas gingivalis）が知られています．P.g.菌は歯周病患者の深いポケットからよく見つかること，動物の口腔内に感染させると歯周病を引き起こすことから，歯周病の原因菌と考えられてきました． しかし最近の研究で，P.g.菌の存在割合は口腔内細菌全体の0.01％未満であること，常在菌がいない完全無菌のマウスの口腔内にP.g.菌だけを感染させても，歯周病は生じないことが報告されました＊2． つまり，P.g.菌はそれ自体が歯周組織を攻撃するのではなく，そのほか大多数の常在菌の量および質的なバランスを悪化させることで間接的に歯周病を引き起こす可能性が考えられ，歯周病を直接的に引き起こしているのはP.g.菌でなく常在菌であるという説が提唱されています． この考え方は“キーストーン説”と呼ばれています．キーストーン（要石）とは，アーチ状の石橋を構成する頂上部の石のことを指し，数は少ないが全体にとって重要な役目を果たすものの例えに使われる用語です．P.g.菌がいなくても，他の要因によって口腔フローラの状態が悪化した患者さんでは，歯周病が発症および進行するリスクが十分に考えられるため，注意が必要です．0511the Quintessence 2025 ダイジェスト見本誌＊1． Shiba T, et al. Distinct interacting core taxa in co-occurrence networks en-able discrimination of polymicrobial oral diseases with similar symptoms. Sci Rep. 2016 Aug 8；6：30997.＊2． Hajishengallis G, et al. Low-abundance biofilm species orchestrates inflam-matory periodontal disease through the commensal microbiota and comple-ment. Cell Host Microbe. 2011 Nov 17；10（5）：497‐506.03040710歯周組織再生材料で骨が再生するのはなぜか？加齢によって歯周病が悪くなりやすいのはなぜか？力だけで骨は壊れるのか？骨隆起はなぜ起こるのか？インプラント治療後の骨吸収の原因は？詳細はザ・クインテッセンス2025年1月号で！0206Answer
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